Πότε χρειάζεται η χειρουργική λήψη σπέρματος στην εξωσωματική γονιμοποίηση;
by Λευτέρης Γαβριήλ, last updated 02 Jun 2023,
6 min read
Τις τελευταίες δεκαετίες η τεχνολογία στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής έχει αναπτυχθεί ραγδαία δίνοντας τη δυνατότητα σε ζευγάρια που αντιμετωπίζουν σοβαρά προβλήματα γονιμότητας να τεκνοποιήσουν. Ένα από αυτά τα προβλήματα που αφορούν στον ανδρικό παράγοντα αποτελεί η αζωοσπερμία, η οποία ανάλογα με τη φύση του προβλήματος μπορεί να διαχωριστεί σε δυο κατηγορίες, την αποφρακτική και τη μη-αποφρακτική αζωοσπερμία. Ανεξάρτητα από τη φύση και τον εντοπισμό του προβλήματος, η κλινική εικόνα στον υπογόνιμο άνδρα είναι η ίδια και χαρακτηρίζεται από την παντελή έλλειψη σπερματοζωαρίων στο σπέρμα. Μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1990 η μόνη «θεραπεία» για την αντιμετώπιση της αζωοσπερμίας ήταν η χρήση σπέρματος δότη.
Σταδιακά χρησιμοποιήθηκαν και καθιερώθηκαν οι πρώτες επεμβατικές τεχνικές που περιελάμβαναν τη χρήση ειδικών συρίγγων για την αναρρόφηση σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration, MESA και Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, PESA) ή από τους όρχεις (Testicular Sperm Aspiration, TESA), με τις πρώτες περιπτώσεις αζωοσπερμίας που αντιμετωπίστηκαν με επιτυχία να αφορούν καταστάσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας. Ωστόσο, σε ακραίες περιπτώσεις αζωοσπερμίας οι μέθοδοι αναρρόφησης πολλές φορές έχουν αποδειχτεί αναποτελεσματικές και η ανάγκη χρήσης πιο επεμβατικών τεχνικών, όπως η βιοψία όρχεως (Testicular Sperm Aspiration, TESE) είναι/ήταν αναπόφευκτη.
Τι είναι η βιοψία όρχεως στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και ποιοι οι στόχοι της;
Η βιοψία όρχεως αποτελεί τον ακρογωνιαία λίθο στην αντιμετώπιση εξαιρετικά σοβαρών περιπτώσεων ανδρικής υπογονιμότητας όπως η αζωοσπερμία. Κατά τη συμβατική βιοψία TESE, πραγματοποιείται επεμβατική ανάκτηση ορχικού ιστού, ενώ κατά τη μικροχειρουργική παραλλαγή της, microTESE, που πραγματοποιείται με τη βοήθεια ενός μικροσκοπίου, γίνεται ανάκτηση σπερματικών σωληναρίων. Η τεχνική microTESE αποτελεί την πιο ευρέως χρησιμοποιημένη τεχνική στις μέρες μας, καθώς προσφέρει μεγαλύτερες πιθανότητες ανάκτησης σπερματοζωαρίων, μικρότερες πιθανότητες επιπλοκής (πχ τραυματισμού ορχικών αρτηριών), αποσπά μικρότερη ποσότητα ιστού και το δείγμα που στέλνεται στο εργαστήριο για τον εντοπισμό των σπερματοζωαρίων έχει λιγότερη ποσότητα αίματος. Τόσο στη συμβατική όσο και στη μικροχειρουργική βιοψία, το δείγμα που παραλαμβάνεται μεταφέρεται στο εργαστήριο για τον εντοπισμό σπερματοζωαρίων με σκοπό τη μικρογονιμοποίηση (Intracytoplasmic Sperm Injection, ICSI) ή/και την κρυοσυντήρηση όταν αυτό καθίσταται δυνατό. Σύμφωνα με προηγούμενες μελέτες, τα ποσοστά επιτυχίας της τεχνικής ICSI με τη χρήση σπερματοζωαρίων από βιοψία είναι τα εξής: γονιμοποίησης 45-75%, κλινικής εγκυμοσύνης 26-57% και γέννησης παιδιού 18-54%.
Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται;
Η βιοψία πραγματοποιείται σε περιπτώσεις εκ γενετής ή επίκτητης αποφρακτικής αζωοσπερμίας με εξαιρετικά ποσοστά επιτυχημένης ανάκτησης σπερματοζωαρίων. Εφαρμόζεται, επίσης, σε όλες οι περιπτώσεις μη-αποφρακτικής αζωοσπερμίας με εξαίρεση τον υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό, ο οποίος αντιμετωπίζεται με ορμονική θεραπεία, με τις πιθανότητες ανάκτησης να κυμαίνονται στο 50-60%. Σε περιπτώσεις μη-αποφρακτικής αζωοσπερμίας είναι πιθανό να χρειαστούν παραπάνω από μια βιοψίες για την επιτυχή ανεύρεση σπερματοζωαρίων, καθώς ένα μέρος ιστού μπορεί να μην αντιπροσωπεύει πλήρως την εικόνα όλου του ιστού. Οι διάφορες υποκατηγορίες μη-αποφρακτικής αζωοσπερμίας εμφανίζουν διαφορετικές πιθανότητες επιτυχημένης ανάκτησης σπερματοζωαρίων. Για παράδειγμα, σε άνδρες με σύνδρομο Klinefelter οι πιθανότητες κυμαίνονται στο 60%, ενώ σε εκείνους με σύνδρομο Sertoli cell-only οι πιθανότητες είναι σημαντικά λιγότερες. Επίσης, παράγοντες όπως η ηλικία μπορούν να επηρεάσουν θετικά η αρνητικά τις πιθανότητες επιτυχημένης βιοψίας. Κατά κύριο λόγο εργαστηριακές μετρήσεις, όπως ο ορχικός όγκος και τα επίπεδα ορμονών, έχουν περιορισμένη για την ώρα προγνωστική αξία όσον αφόρα την προ-εγχειρητική εκτίμηση ανάκτησης σπερματοζωαρίων. Ακόμη, η βιοψία μπορεί να αξιοποιηθεί σε περιπτώσεις μη-αποφρακτικής αζωοσπερμίας που οφείλονται σε έκθεση σε χημειοθεραπεία, με τα ποσοστά επιτυχούς ανάκτησης να εξαρτώνται από το είδος του καρκίνου (αυξημένες πιθανότητες σε ασθενείς με ορχικό όγκο, μειωμένες σε ασθενείς με ιστορικό σαρκώματος).
Για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας λόγω προηγούμενης αγγειεκτομής (που προκαλεί αποφρακτική αζωοσπερμία), εκτός από τη βιοψία όρχεως, μπορεί να πραγματοποιηθεί και μικροχειρουργική επανορθωτική επέμβαση, κατά την οποία ο ουρολόγος-χειρούργος ενώνει τα κομμένα αγγεία είτε μεταξύ τους (vasovasostomy), είτε με την επιδιδυμίδα (vasoepididymostomy). Η επανορθωτική επέμβαση θεωρείται κατάλληλη για ζευγάρια που ευελπιστούν σε παραπάνω από μια εγκυμοσύνες με φυσικό τρόπο. Αν και σε αρκετές περιπτώσεις τόσο το οικονομικό κόστος, όσο και τα ποσοστά επιτυχίας είναι υπέρ της επανορθωτικής τεχνικής, σε ορισμένες περιπτώσεις η βιοψία του όρχεως συνδυασμένη με μικρογονιμοποίηση ή/και κρυοσυντήρηση θα πρέπει να προτιμάται. Ο κύριος λόγος είναι ότι ο χρόνος ανάκτησης της γονιμότητας υπολογίζεται στον έναν περίπου χρόνο και εξαρτάται από το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την μέρα της αγγειεκτομής μέχρι την επιδιόρθωσή της. Υπολογίζεται ότι τα ποσοστά ανάκτησης της γονιμότητας με την επιδιορθωτική τεχνική είναι πολύ υψηλά αν το χρονικό διάστημα δεν υπερβαίνει τα 15 έτη. Το χρονικό αυτό διάστημα δεν θα ήταν σημαντικό αν η ηλικία της γυναίκας ήταν κάτω από τα 35 έτη. Ωστόσο, όπως είναι γνωστό, η γονιμότητα της γυναίκας μετά τα 35 έτη πλήττεται χρόνο με τον χρόνο, ενώ μετά τα 40 έτη η ποιότητα και η ποσότητα των ωαρίων έχει πληγεί σημαντικά. Κατά συνέπεια, το ποια στρατηγική θα ακολουθηθεί σε περιπτώσεις αγγειεκτομής για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας, θα πρέπει να αποφασιστεί λαμβάνοντας υπόψη όχι μόνο την κατάσταση του άνδρα, αλλά και την γονιμότητα της γυναίκας. Τέλος, σε άνδρες που αντιμετωπίζουν προβλήματα στύσης ή/και εκσπερμάτισης (πχ ύστερα από έντονο ψυχοσωματικό στρες, τραυματισμό νεύρων της σπονδυλικής στήλης) οι τεχνικές αναρρόφησης (MESA, TESA, PESA) πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για την αποφυγή αχρείαστων χειρουργείων.
Ποια είναι η κατάλληλη χρονική στιγμή;
Αν ο λόγος της βιοψίας είναι η συντήρηση της γονιμότητας (κρυοσυντήρηση) για την αποφυγή αλλοιώσεων στην ποιότητα του γενετικού υλικού (όπως για παράδειγμα ύστερα από χημειοθεραπεία, έκθεση σε ακτινοβολία/ραδιενέργεια, λήψη φαρμάκων) τότε η απάντηση είναι το συντομότερο δυνατό. Αν ο λόγος είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση τότε υπάρχουν διαφορετικές εναλλακτικές που εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την πολιτική της εκάστοτε κλινικής, με τις διαφορετικές εναλλακτικές να παρουσιάζουν τα δικά τους πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Για λόγους οικονομίας και ασφάλειας πολλές κλινικές επιλέγουν την πραγματοποίηση της βιοψίας πριν την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής για τη διέγερση των ωοθηκών στη γυναίκα, έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η ύπαρξη σπερματοζωαρίων. Εναλλακτικά, πολλές κλινικές επιλέγουν την πραγματοποίηση της βιοψίας και της ωοληψίας την ίδια μέρα ώστε να χρησιμοποιηθούν φρέσκα σπερματοζωάρια. Πληθώρα κλινικών ερευνών έχει δείξει ότι η χρήση κρυοσυντηρημένων σπερματοζωαρίων, καθώς επίσης και το χρονικό διάσημα της κρυοσυντήρησης, δε μειώνουν τα ποσοστά επιτυχίας. Σε κάθε περίπτωση η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται ύστερα από συνεργασία του ουρολόγου με τον γυναικολόγο και ύστερα από εκτεταμένη ενημέρωση του ζευγαριού σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε εναλλακτικής.
Υπάρχουν ρίσκα και επιπλοκές;
Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση έτσι και στη βιοψία όρχεως η επιτυχία, καθώς επίσης και τυχόν μετεχειρουργικές επιπλοκές, εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη δεξιότητα του χειρουργού. Οι επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες και συνήθως περιλαμβάνουν προσωρινό πόνο, οίδημα, μόλυνση ή κάποιο αιμάτωμα. Σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενης βιοψίας στον ίδιο όρχι, θα πρέπει να έχει δοθεί ικανοποιητικό χρονικό διάστημα για την πλήρη επούλωση των τραυματισμένων ιστών. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται σε βιοψίες που πραγματοποιούνται σε μικρούς και ατροφικούς όρχεις λόγω της αυξημένης πιθανότητας να αναπτύξουν υπογοναδισμό, ενώ στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών τα ορμονικά επίπεδα επιστρέφουν στις τιμές προ-βιοψίας εντός έτους.
Εν κατακλείδι
Η βιοψία όρχεως αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο στην αντιμετώπιση των περισσότερων περιπτώσεων αζωοσπερμίας δίνοντας τη δυνατότητα σε πολλά ζευγάρια να τεκνοποιήσουν. Πληθώρα ερευνών έχει αποδείξει ότι σπερματοζωάρια που προέρχονται τόσο από την επιδιδυμίδα, όσο και από τον όρχι είναι ικανά για γονιμοποίηση και την επίτευξη μιας καθόλα φυσιολογικής εγκυμοσύνης. Δεν πρέπει όμως να ξεχνάμε ότι πρόκειται για μια χειρουργική επέμβαση και κατά συνέπεια η επιλογή αυτής της τεχνικής θα πρέπει να γίνεται μόνο όταν δεν υπάρχει άλλος τρόπος αντιμετώπισης του προβλήματος. Είναι επίσης σημαντικό, το ζευγάρι να ενημερώνεται εξατομικευμένα και με διαφάνεια τόσο για τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της τεχνικής αυτής, όσο και για τα αναμενόμενα ποσοστά επιτυχίας. Τέλος, η βιοψία στις περιπτώσεις που ο αριθμός και η ποιότητα των σπερματοζωαρίων είναι ικανοποιητικός, θα πρέπει πάντα να συνδυάζεται με ένα αξιόπιστο πρωτόκολλο κρυοσυντήρησης, που θα δώσει τη δυνατότητα αποφυγής μελλοντικών επιπρόσθετων χειρουργικών επεμβάσεων.
Λευτέρης Γαβριήλ, BSc, MSc
Ο Λευτέρης Γαβριήλ είναι Κλινικός Εμβρυολόγος στο εργαστήριο εξωσωματικής γονιμοποίησης της Newlife IVF.