Είναι η μεταφορά ενός εμβρύου η ασφαλέστερη επιλογή?

To ταξίδι της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής μπορεί να είναι μια δύσκολη και σαρωτική εμπειρία για ένα ζευγάρι. Μια κρίσιμη πτυχή αυτής της διαδικασίας είναι η απόφαση σχετικά με τον αριθμό των εμβρύων που θα μεταφερθούν κατά την εμβρυομεταφορά σε έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης. Τα τελευταία χρόνια, έχει γίνει μια στροφή προς την εκλεκτική εμβρυομεταφορά ενός εμβρύου (eSET) ως την προτιμώμενη και ασφαλέστερη μέθοδο. Πολλοί διεθνείς οργανισμοί υποστηρίζουν σθεναρά αυτήν την προσέγγιση ώστε να μειωθούν οι πιθανές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, ενώ ταυτόχρονα έχει παρατηρηθεί ότι με αυτόν τον τρόπο δεν παρατηρείται πτώση των ποσοστών επιτυχίας (De los Santos et al., 2016; ASRM, 2021).

Παρά τις παγκόσμιες συστάσεις, η υιοθέτηση του eSET διαφέρει από χώρα σε χώρα, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για τυποποιημένες κατευθυντήριες γραμμές. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) ανταποκρίθηκε αναπτύσσοντας ολοκληρωμένες κατευθυντήριες οδηγίες που αξιολογούν τους ιατρικούς και μη ιατρικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη διαδικασία λήψης αποφάσεων για εμβρυομεταφορά κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESHRE που δημοσιεύθηκαν πολύ πρόσφατα, μόλις στις 14 Φεβρουαρίου 2024, συντάχθηκαν μετά από εξονυχιστική μελέτη πολυάριθμων επιστημονικών μελετών. Τα στοιχεία και οι συστάσεις κατηγοριοποιήθηκαν στη συνέχεια με βάση την ισχύ τους.

Στις οδηγίες παρατίθενται οι συστάσεις, που βασίζονται σε στοιχεία και σημεία ορθής πρακτικής, σε μορφή ερωτοαπαντήσεων. Συγκεκριμένα, τονίζονται οι ιατρικοί κίνδυνοι που σχετίζονται με τις πολύδυμες κυήσεις, οι οικονομικές εκτιμήσεις, οι ψυχολογικές επιπτώσεις και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη λήψη αποφάσεων πριν την εμβρυομεταφορά.

Βασικές ερωτήσεις και συστάσεις:

Ποιοι κίνδυνοι και ζητήματα που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη πρέπει να ληφθούν υπόψη πριν από τη μεταφορά περισσότερων του ενός εμβρύων;

1. Ιατρικοί κίνδυνοι που σχετίζονται με την πολύδυμη κύηση/τοκετό:

Οι οδηγίες συνιστούν την ενημέρωση των ασθενών σχετικά με τους αυξημένους κινδύνους που σχετίζονται με τη μεταφορά περισσοτέρων του ενός εμβρύου, όπως αποβολή, έκτοπη κύηση, νεογνικά προβλήματα και άλλες επιπλοκές. Στις επιπλοκές αυτές περιλαμβάνονται προεκλαμψία, διαβήτης κύησης, αιμορραγία προ και μετά τον τοκετό, πρόωρος τοκετός, εισαγωγή στην μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών ακόμη και νεογνικός θάνατο.

2. Οικονομικά ζητήματα πολύδυμης εγκυμοσύνης/γέννησης:

Λαμβάνοντας υπόψη το αυξημένο άμεσο και έμμεσο κόστος των πολύδυμων κυήσεων, συνιστάται στους επαγγελματίες υγείας να συζητούν για το κόστος με τους ασθενείς κατά τη διάρκεια του σχεδιασμού της θεραπείας.

3. Ψυχολογικά ζητήματα πολύδυμης εγκυμοσύνης/τοκετού:

Οι ιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη πιθανές ψυχολογικές επιπτώσεις και να παρέχουν πληροφορίες στους ασθενείς κατά το στάδιο του σχεδιασμού της θεραπείας. Με τον όρο ψυχολογικές επιπτώσεις αναφερόμαστε στην ψυχική υγεία των γονέων πριν, κατά τη διάρκεια της κύησης και μετά τον τοκετό όπως και σε πιθανά προβλήματα γάμου.

Ποιοι προσωπικοί και ρυθμιστικοί παράγοντες αναμένεται να επηρεάσουν την απόφαση για τον αριθμό των εμβρύων που θα μεταφερθούν;

Κοινωνικοί, νομοθετικοί και οικονομικοί παράγοντες:

Η κατευθυντήρια οδηγία της ESHRE προωθεί και ενθαρρύνει την πρακτική του eSET, δίνοντας έμφαση στις προτιμήσεις των ασθενών και τον αντίκτυπο τους, σε ρυθμιστικούς νομοθετικούς παράγοντες καθώς και σε πολιτικές αποζημίωσης μετά την εμβρυομεταφορά στις χώρες της Ευρώπης.

Ποια κλινικά κριτήρια πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την απόφαση για μεταφορά δύο εμβρύων έναντι της μεταφοράς ενός για ζευγάρια/άτομα που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση;

Παράγοντες όπως οι προηγούμενες ανεπιτυχείς θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, η διάρκεια υπογονιμότητας και οι προηγούμενες εγκυμοσύνες επηρεάζουν την απόφαση να πραγματοποιηθεί διπλή εμβρυομεταφορά αντί για μονής. Η ηλικία της μητέρας, η ανταπόκριση των ωοθηκών, τα χαρακτηριστικά του ενδομητρίου καθώς και η χρήση ωαρίων δότριας επηρεάζουν, επίσης, άμεσα την απόφαση για τον αριθμό των εμβρύων που θα μεταφερθούν. Θα πρέπει όμως να ληφθεί σοβαρά υπόψη ότι το ποσοστό έκτοπης κύησης είναι υψηλότερο μετά τη μεταφορά δύο έναντι ενός εμβρύου, ανεξάρτητα από το στάδιο ανάπτυξης των εμβρύων.

Ποια εμβρυολογικά κριτήρια θα πρέπει να ληφθούν υπόψη για την απόφαση για μεταφορά δύο εμβρύων έναντι της μεταφοράς ενός για ζευγάρια/άτομα που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση;

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESHRE, το στάδιο ανάπτυξης του εμβρύου (στάδιο 2ης ή 3ης ημέρας ή στάδιο βλαστοκύστης) καθώς και η εμβρυομεταφορά σε φρέσκο κύκλο ή κύκλο απόψυξης δεν θα έπρεπε να παίζει ρόλο στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τον αριθμό των εμβρύων που θα μεταφερθούν. Τονίζεται, επίσης, ότι το eSET πρέπει να εφαρμόζεται για εμβρυομεταφορές σταδίου βλαστοκύστης ανεξάρτητα από την ποιότητα της βλαστοκύστης. Ενώ, τέλος, έχει παρατηρηθεί, και θα πρέπει να κοινοποιείται στους ενδιαφερόμενους, η υψηλότερη πιθανότητα για μονοζυγωτικά δίδυμα μετά από μεταφορά βλαστοκύστεων.

Επηρεάζει η προεμφυτευτική διάγνωση (PGT) και η Time Lapse τεχνολογία την απόφαση εφαρμογής DET αντί του eSET για ζευγάρια/άτομα που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση;

Η τεχνολογία time lapse στην καλλιέργεια των εμβρύων και το αποτέλεσμα της προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης (PGT) δεν θα πρέπει να είναι οι μοναδικοί παράγοντες που εξετάζονται κατά τη λήψη απόφασης μεταξύ DET και eSET. Ειδικά για το PGT, η τρέχουσα πρακτική περιλαμβάνει εμβρυομεταφορά ενός μόνο φυσιολογικού εμβρύου.

Πρέπει να εφαρμόζεται η μεταφορά περισσότερων από δύο εμβρύων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση λαμβάνοντας υπόψη τους κινδύνους που περιλαμβάνουν οι πολύδυμες κυήσεις;

Η κατευθυντήρια οδηγία αποθαρρύνει έντονα τη μεταφορά περισσότερων από δύο εμβρύων λόγω των σχετικών κινδύνων που προαναφέρθηκαν στην περίπτωση πολύδυμων κύησεων.

Θα πρέπει να εφαρμόζεται η μεταφορά περισσότερων από δύο εμβρύων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση λαμβάνοντας υπόψη τους κινδύνους της διαδικασίας μείωσης εμβρύων μετά την εμφύτευση;

Ενώ η μείωση εμβρύων μπορεί να εφαρμοστεί σε πολύδυμες κύησεις, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν αυστηρά να μην μεταφέρονται περισσότερα από δύο έμβρυα και να αποφεύγεται η λύση της μείωσης εμβρύων.

Ποια θέματα είναι κρίσιμα κατά τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τον αριθμό των εμβρύων που θα μεταφερθούν και πώς θα πρέπει να συζητηθούν με τους ασθενείς;

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESHRE υπερτονίζουν πόσο σημαντική είναι η ενημέρωση των ιατρικών, οικονομικών, κοινωνικών και ψυχολογικών συνεπειών της μεταφοράς περισσότερων του ενός εμβρύων. Επιπλέον, η συμμετοχή των ασθενών στην τελική απόφαση του αριθμού των μεταφερόμενων εμβρύων, ιδιαίτερα και των δύο μελών του ζευγαριού, είναι ζωτικής σημασίας. Αναγνωρίζεται, επίσης, η περίπλοκη φύση των προβλημάτων γονιμότητας που πρέπει να αντιμετωπιστούν σε κάθε περίπτωση ασθενών και έτσι παρέχονται συστάσεις που βασίζονται σε πολλούς προγνωστικούς παράγοντες.

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας συνιστά ανεπιφύλακτα τη μεταφορά ενός εμβρύου σε περιπτώσεις θεραπείας με:

• ωάρια δότριας,

• δωρεά εμβρύων,

• παρένθετη μητέρα,

τονίζοντας τους αυξημένους κινδύνους επιπλοκών.

Επιπλέον, το eSET συνιστάται:

• για γυναίκες κάτω των 38 ετών

• για γυναίκες με φυσιολογική απόκριση στη φαρμακευτική αγωγή

• χαμηλή ή υψηλή απόκριση στη φαρμακευτική αγωγή

• για μεταφορά βλαστοκύστης

Η απόφαση για εκτέλεση DET αντί για eSET δεν πρέπει να βασίζεται:

• στην ηλικία της μητέρας,

• στα χαρακτηριστικά του ενδομητρίου,

• στη διάρκεια υπογονιμότητας,

• ή στις προηγούμενες ανεπιτυχείς θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Η κατευθυντήριες οδηγίες της ESHRE συστήνουν το eSET ως την τυπική διαδικασία που θα πρέπει να ακολουθείται όποτε είναι διαθέσιμα περισσότερα από ένα έμβρυα. Αυτή η προσέγγιση αυξάνει τις πιθανότητες για μια υγιή εγκυμοσύνη, μειώνοντας ταυτόχρονα τους κινδύνους που σχετίζονται με τις πολύδυμες κυήσεις.

Οι επιλογές που καλούμαστε να κάνουμε στο ταξίδι της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι βαθιά προσωπικές και η κατευθυντήρια οδηγία της ESHRE χρησιμεύει ως πολύτιμη πηγή για τους επαγγελματίες υγείας και τους ασθενείς. Για μια πλήρη επισκόπηση των συστάσεων και των επιστημονικών δεδομένων, οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι διαθέσιμες στον ιστότοπο της ESHRE.